בקשה לביטול או החזר עמלה

לכבוד נציב תלונות הציבור, {bank_name},

אני, {full_name}, ת"ז {id_number}, בעל/ת חשבון {account_number}.

אני מבקש/ת לבטל ולהשיב עמלה בסך {amount} ₪ שנגבתה מחשבוני. פירוט:
{fee_details}

אבקש מענה בכתב בתוך 45 יום. ככל שלא אקבל מענה מספק, אפנה לנציבות תלונות הציבור של בנק ישראל.

בברכה,
{full_name}
טלפון: {phone}