בקשת העתק מסמכים רפואיים

לכבוד {provider},

אני, {full_name}, ת"ז {id_number}, מבקש/ת לקבל העתק מהמסמכים הרפואיים הבאים:
{documents}

בהתאם לזכותי לעיין ברשומה הרפואית, אבקש לקבלם בכתב או בדוא"ל. אנא עדכנו אם נדרשת אגרה.

בברכה,
{full_name}
טלפון: {phone}